Tratamiento Insuficiencia de divergencia

Los tratamientos iniciales para eliminar la insuficiencia de divergencia en la primera mitad del siglo XIX fueron de carácter quirúrgico y prismático (5). El uso de la terapia visual para reforzar vergencia fusional negativa se generalizó más adelante (6), surgiendo ya la idea de un tratamiento combinado, adaptado a cada caso particular, que ha llegado a nuestros días.

Eliminación de la causa que provoca la descompensación (3)

El primer paso seria la eliminación de todo aquello que nos pueda provocar un estrés en el sistema visual del paciente o en su salud que nos pueda producir una descompensación de la visión binocular.

Entre estas posibles causas encontramos:

- Condiciones de iluminación o contraste deficiente
- Aumento del uso de seguimientos oculares
- Aumento repentino del trabajo en cerca
- Posición de trabajo inadecuada
- Anomalías acomodativas
- Error refractivo
- Vergencias prismáticas desequilibradas
- Estado de salud deficiente
- Estrés y ansiedad
- Edad avanzada
- Depresión
- Efecto secundario a la medicación

Corrección del error refractivo (2,3,7)

La insuficiencia de divergencia no suele estar asociada a un error refractivo significativo, por lo que al corregirlo no se produce una disminución significativa del ángulo de desviación (relación AC/A baja).

La corrección, de la hipermetropía, debe ser total, por lo que en niños y jóvenes debe usarse cicloplegico para evaluar la hipermetropía latente.

La corrección debe usarse de forma constante, en visión de lejos y cerca, durante aproximadamente un mes. Después se vuelve a valorar.

Si los síntomas y la descompensación desaparece, la gafa debe usarse solo cuando el paciente sienta la necesidad o se encuentre ante una situación que pueda provocar un estrés visual (3).

Si siguen los síntomas o el paciente no es hipermétrope usaremos otro tipo de tratamiento.

Tratamiento Ortóptico (2-3)

En este tipo de anomalía suele dar buenos resultados los siguientes ejercicios:

- Diplopia fisiológica. (Antisupresion)
- Mejorar la reserva de vergencias fusional negativa
- Mejorar la flexibilidad fusional

La guía de trabajo recomendadas son las siguientes:

- Comenzar la terapia visual en cerca donde el paciente puede tener éxito y progresar gradualmente a distancias mayores.
- Comenzar con tarjetas de fusión periférica y progresar hacia las tarjetas centrales, a una distancia en particular.
- Comenzar la terapia con estímulos de tercer grado y progresar a estímulos de segundo grado y luego de primer grado.

Programa especifico de terapia Visual

Fase1
- Desarrollar una relación de trabajo con el paciente
- Desarrollar la consciencia de los diferentes mecanismos de feedback que se usaran durante la terapia.
- Desarrollar la sensación de divergencia
- Normalizar las amplitudes de vergencia fusional negativa en cerca
- Normalizar la amplitud acomodativa y la capacidad de estimular y relajar la acomodación
Fase 2
- Normalizar las amplitudes de vergencia fusional positiva
- Normalidad la flexibilidad de vergencia fusional positiva
- Normalizar la flexibilidad de vergencia fusional negativa en cerca
Fase 3
- Normalizar las amplitudes de vergencia fusional negativa en distancias intermedias y en lejos
- Normalizar la flexibilidad de vergencia fusional negativa en distancias intermedias y en lejos

Diplopia Fisiológica (4)

La diplopia fisiológica nos sirve para ayudar al paciente a que sea consciente de la supresión y podamos romperla. Para ello podemos utilizar los siguientes ejercicios:

- Cordón de Brock: Es el modo más utilizado y conocido de establecer la diplopia fisiológica.
Consiste en una cuerda, de entre 1,5 y 6 metros, y con un número de bolas, entre una y seis, que tienen un diámetro de 0.31 – 2,54 cm. y de distintos colores.
- Filtros rojo/verde: Son útiles con blanco, debemos aumentar la luz porque se pierde un poco de iluminación. El filtro rojo debería colocarse sobre el ojo que suprime
- El pico: Consiste en un añadido de plástico que se monta sobre la gafa, produciendo al paciente constantemente diplopia fisiológica. Esto se realiza en ejercicios para casa como puede ser alinear varios juguetes y que el paciente trate de acertarles.
- Ejercicios control supresión

Mejorar la reserva de vergencias fusional negativa (4)

- Tarjetas salvavidas sobre acetato
- Círculos Excéntricos
- Regla de apertura
- Anaglifos Variables
- Vectogramas

Mejorar la flexibilidad de vergencias (4)

- Uso de flippers con prismas y tarjetas de dificultad ascendente

Programa de mantenimiento (2)

Durante los tres meses siguientes a la finalizacion de la terapia visual, se trabaja con los circulos excentricos o las cartas de fusion en espacio abierto tres veces a la semana, de cinco a diez minutos cada sesion. Reevaluacion a los tres meses

Durante los siguientes seis meses se le pide al paciente que trabaje con los mismos procedimientos una vez por semana de cinco a diez minutos. Reevaluacion a los seis meses

El paciente debe intentar los circulos excentricos o las cartas en espàcio abierto el primer dia de cada mes para controlar su sistema visual. Si pueden seguir las tareas como se espera, no necesitaran realizar terapia ese mes. Si ellos creen que han empeorado, trabajaran con la tecnica hasta que logre el nivel esperado. Revisiones rutinarias de cuidado visual.

Prisma (1-3,7)

Es el tratamiento mas sencillo y efectivo para la insuficiencia de divergencia

El valor del prisma compensatorio será el de la mínima potencia que no nos de ortodisparidad en el test de disparidad de fijación(3).

Debido a que la insuficiencia de divergencia normalmente solo produce síntomas en lejos, se puede prescribir una corrección solo para lejos o para tiempo completo, ya que los pacientes presentas una correcta vergencia fusional positiva y toleran estos prismas en cerca (8). Si el paciente no es capaz de tolerar el prisma base externa en cerca, se puede realizar terapia para aumentar la vergencia fusional positiva.

Derivar

Se realiza cuando la causa es patológica (1,9), en los demás casos la cirugía de los músculos extaoculares no es recomendable (2-3).

Los oftalmólogos que optan por el tratamiento quirúrgico proponen el reforzamiento de los rectos externos o de la retroinsercción bilateral de los rectos internos (9)

Estudios recientes (1) recomiendan mejor el reforzamiento de los rectos externos (ya que hablamos de una insuficiencia de divergencia), ya que la otra técnica puede producir una exotropia en cerca, con las molestias que eso conlleva.

Referencias

1. FARREL-GONZALEZ, L. ESPINOSA-VELASCO, A. Alteraciones de la divergencia. Rev. Mex. Oftalmol; Enero-Febrero 2007; 81(1):35-40
2. SCHEIMAN, M. WICK, B. Tratamiento clínico de la visión binocular: Disfuciones heterofóricas, acomodativas y oculomotoras. Ciagami 1996
3. PICKWELL, D. Anomalías de la visión binocular: Investigación y tratamiento. Jims 1996.
4. LORA, G. McGRAW, MA. Guión de terapia visual en estrabismo. ASERCOMI 1996
5. PRANGEN A DE H, KOCH FL. Divergence Insufficiency: A Clinical Study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1937; 35:136-48.
6. SIMPSON GV. Primary divergence insufficiency. Trans Am Ophthalmol Soc. 1973; 71:152-61; discussions 161-2.
7. VALLS FERRAN, MI. Estrabismo convergente. Pediatr Integral 2002; 6(7):611-616
8. GRIFFIN, JR. GRISHAM, JD. Binocular anomalies. Diagnosis and vision therapy. 4th Ed. Elsevier. 2002
9. THOMAS AH. Divergence insufficiency. J AAPOS. 2000 Dec; 4(6):359-61.