Tratamiento Insuficiencia de divergencia

Los tratamientos iniciales para eliminar la insuficiencia de divergencia en la primera mitad del siglo XIX fueron de carácter quirúrgico y prismático (5). El uso de la terapia visual para reforzar vergencia fusional negativa se generalizó más adelante (6), surgiendo ya la idea de un tratamiento combinado, adaptado a cada caso particular, que ha llegado a nuestros días.

Eliminación de la causa que provoca la descompensación (3)

El primer paso seria la eliminación de todo aquello que nos pueda provocar un estrés en el sistema visual del paciente o en su salud que nos pueda producir una descompensación de la visión binocular.

Entre estas posibles causas encontramos:

- Condiciones de iluminación o contraste deficiente
- Aumento del uso de seguimientos oculares
- Aumento repentino del trabajo en cerca
- Posición de trabajo inadecuada
- Anomalías acomodativas
- Error refractivo
- Vergencias prismáticas desequilibradas
- Estado de salud deficiente
- Estrés y ansiedad
- Edad avanzada
- Depresión
- Efecto secundario a la medicación

Corrección del error refractivo (2,3,7)

La insuficiencia de divergencia no suele estar asociada a un error refractivo significativo, por lo que al corregirlo no se produce una disminución significativa del ángulo de desviación (relación AC/A baja).

La corrección, de la hipermetropía, debe ser total, por lo que en niños y jóvenes debe usarse cicloplegico para evaluar la hipermetropía latente.

La corrección debe usarse de forma constante, en visión de lejos y cerca, durante aproximadamente un mes. Después se vuelve a valorar.

Si los síntomas y la descompensación desaparece, la gafa debe usarse solo cuando el paciente sienta la necesidad o se encuentre ante una situación que pueda provocar un estrés visual (3).

Si siguen los síntomas o el paciente no es hipermétrope usaremos otro tipo de tratamiento.

Tratamiento Ortóptico (2-3)

En este tipo de anomalía suele dar buenos resultados los siguientes ejercicios:

- Diplopia fisiológica. (Antisupresion)
- Mejorar la reserva de vergencias fusional negativa
- Mejorar la flexibilidad fusional

La guía de trabajo recomendadas son las siguientes:

- Comenzar la terapia visual en cerca donde el paciente puede tener éxito y progresar gradualmente a distancias mayores.
- Comenzar con tarjetas de fusión periférica y progresar hacia las tarjetas centrales, a una distancia en particular.
- Comenzar la terapia con estímulos de tercer grado y progresar a estímulos de segundo grado y luego de primer grado.

Programa especifico de terapia Visual

Fase1
- Desarrollar una relación de trabajo con el paciente
- Desarrollar la consciencia de los diferentes mecanismos de feedback que se usaran durante la terapia.
- Desarrollar la sensación de divergencia
- Normalizar las amplitudes de vergencia fusional negativa en cerca
- Normalizar la amplitud acomodativa y la capacidad de estimular y relajar la acomodación
Fase 2
- Normalizar las amplitudes de vergencia fusional positiva
- Normalidad la flexibilidad de vergencia fusional positiva
- Normalizar la flexibilidad de vergencia fusional negativa en cerca
Fase 3
- Normalizar las amplitudes de vergencia fusional negativa en distancias intermedias y en lejos
- Normalizar la flexibilidad de vergencia fusional negativa en distancias intermedias y en lejos

Diplopia Fisiológica (4)

La diplopia fisiológica nos sirve para ayudar al paciente a que sea consciente de la supresión y podamos romperla. Para ello podemos utilizar los siguientes ejercicios:

- Cordón de Brock: Es el modo más utilizado y conocido de establecer la diplopia fisiológica.
Consiste en una cuerda, de entre 1,5 y 6 metros, y con un número de bolas, entre una y seis, que tienen un diámetro de 0.31 – 2,54 cm. y de distintos colores.
- Filtros rojo/verde: Son útiles con blanco, debemos aumentar la luz porque se pierde un poco de iluminación. El filtro rojo debería colocarse sobre el ojo que suprime
- El pico: Consiste en un añadido de plástico que se monta sobre la gafa, produciendo al paciente constantemente diplopia fisiológica. Esto se realiza en ejercicios para casa como puede ser alinear varios juguetes y que el paciente trate de acertarles.
- Ejercicios control supresión

Mejorar la reserva de vergencias fusional negativa (4)

- Tarjetas salvavidas sobre acetato
- Círculos Excéntricos
- Regla de apertura
- Anaglifos Variables
- Vectogramas

Mejorar la flexibilidad de vergencias (4)

- Uso de flippers con prismas y tarjetas de dificultad ascendente

Programa de mantenimiento (2)

Durante los tres meses siguientes a la finalizacion de la terapia visual, se trabaja con los circulos excentricos o las cartas de fusion en espacio abierto tres veces a la semana, de cinco a diez minutos cada sesion. Reevaluacion a los tres meses

Durante los siguientes seis meses se le pide al paciente que trabaje con los mismos procedimientos una vez por semana de cinco a diez minutos. Reevaluacion a los seis meses

El paciente debe intentar los circulos excentricos o las cartas en espàcio abierto el primer dia de cada mes para controlar su sistema visual. Si pueden seguir las tareas como se espera, no necesitaran realizar terapia ese mes. Si ellos creen que han empeorado, trabajaran con la tecnica hasta que logre el nivel esperado. Revisiones rutinarias de cuidado visual.

Prisma (1-3,7)

Es el tratamiento mas sencillo y efectivo para la insuficiencia de divergencia

El valor del prisma compensatorio será el de la mínima potencia que no nos de ortodisparidad en el test de disparidad de fijación(3).

Debido a que la insuficiencia de divergencia normalmente solo produce síntomas en lejos, se puede prescribir una corrección solo para lejos o para tiempo completo, ya que los pacientes presentas una correcta vergencia fusional positiva y toleran estos prismas en cerca (8). Si el paciente no es capaz de tolerar el prisma base externa en cerca, se puede realizar terapia para aumentar la vergencia fusional positiva.

Derivar

Se realiza cuando la causa es patológica (1,9), en los demás casos la cirugía de los músculos extaoculares no es recomendable (2-3).

Los oftalmólogos que optan por el tratamiento quirúrgico proponen el reforzamiento de los rectos externos o de la retroinsercción bilateral de los rectos internos (9)

Estudios recientes (1) recomiendan mejor el reforzamiento de los rectos externos (ya que hablamos de una insuficiencia de divergencia), ya que la otra técnica puede producir una exotropia en cerca, con las molestias que eso conlleva.

Referencias

1. FARREL-GONZALEZ, L. ESPINOSA-VELASCO, A. Alteraciones de la divergencia. Rev. Mex. Oftalmol; Enero-Febrero 2007; 81(1):35-40
2. SCHEIMAN, M. WICK, B. Tratamiento clínico de la visión binocular: Disfuciones heterofóricas, acomodativas y oculomotoras. Ciagami 1996
3. PICKWELL, D. Anomalías de la visión binocular: Investigación y tratamiento. Jims 1996.
4. LORA, G. McGRAW, MA. Guión de terapia visual en estrabismo. ASERCOMI 1996
5. PRANGEN A DE H, KOCH FL. Divergence Insufficiency: A Clinical Study. Trans Am Ophthalmol Soc. 1937; 35:136-48.
6. SIMPSON GV. Primary divergence insufficiency. Trans Am Ophthalmol Soc. 1973; 71:152-61; discussions 161-2.
7. VALLS FERRAN, MI. Estrabismo convergente. Pediatr Integral 2002; 6(7):611-616
8. GRIFFIN, JR. GRISHAM, JD. Binocular anomalies. Diagnosis and vision therapy. 4th Ed. Elsevier. 2002
9. THOMAS AH. Divergence insufficiency. J AAPOS. 2000 Dec; 4(6):359-61.
   

Insuficiencia de Divergencia

Bueno tras una pausa producida por los exámenes, volvemos con la explicación de nuevas anomalías visuales como es el caso de la insuficiencia de divergencia.

La insuficiencia de la divergencia fue descrita inicialmente por Duane en 1886, como una forma de estrabismo convergente en visión lejana (desviación de uno de los ojos hacia la zona nasal). Se caracteriza por presentar, en ausencia de otros síntomas o signos neurológicos:

- Endotropia comitante del paciente en fijación lejana (desviación nasal de uno de los ojos y con el mismo valor de desviación en cualquier posición de mirada lejana)
- Diplopia (visión doble) horizontal homónima (no cruzada) de lejos
- Ortoposición en cerca (No hay desviación ocular en cerca)
- Ducciones y versiones normales
- Movimientos sacádicos normales

Hoy en día la insuficiencia de divergencia no se considera como una anomalía estrábica sino mas bien como una anomalía que produce una desviación corvengente no manifiesta de los ojos, que denominamos endoforia. Los signos y síntomas mas evidentes de esta anomalía son:

Signos

- Endoforia mayor en lejos que en cerca

- Error refractivo no significativo

- Desviacion comitente

Síntomas

- Visión doble intermitente en lejos

- Dolores de cabeza

- Mareos en coche, tren ,etc

- Dificultad de enfocar de lejos a cerca

- Sensibilidad a la luz

Normalmente sucede en la edad adulta, variando la edad según los estudios, entre los 60 y 74 años de media.

El origen de esta anomalía puede deberse a:

- Una perdida de la fusión binocular, posterior a un traumatismo
- Evolución de una endoforia previa
- Perdida de la acomodación durante la presbicia en hipermétropes
- Factores anatómicos que ayuden a descompensar una endoforia anterior (Deformaciones de la órbita, inserciones musculares, etc.)
- Estado emocional del sujeto
- La falta de oxigeno (anoxia)

La insuficiencia de divergencia es una entidad benigna, pero siempre hay que realizar un diagnostico diferencial con la parálisis de la divergencia y con un posible problema neurológico.

Los pacientes con insuficiencia de divergencia reportan la presencia de diplopia intermitente y que la diplopia aparece gradualmente y en episodios, al contrario que en la parálisis que la aparición es de forma repentina.

En este tipo de anomalía se prestara una atención especial a los siguientes factores:

- La insuficiencia de divergencia empeora con la fatiga. La diplopia se hace mas evidente.
- La diplopia presente en una insuficiencia es menor que la producida por las parálisis.
- Algunas veces la parálisis de divergencia o parálisis del sexto par esta asociadas a un papiledema (inflamación del nervio óptico), y pueden presentar signos como mareos, vómitos, problemas al caminar, etc.
- En el parálisis del sexto par la desviación es incomitante (varía la magnitud de la desviación según la posición de mirada) y puede presentar un nistagmo (movimiento involuntario e incontrolado de los ojos).

En próximos días explicaremos cual es el tratamiento adecuado para este tipo de anomalías.

Correccion con Prismas

En este segundo punto vamos a tratar sobre un posible tratamiento de las anomalías de la visión binocular como es el uso de los prismas para su compensación.

Existen una serie de medidas que evalúan diferentes aspectos de la función visual. Estas medidas son las siguientes:

1. Heteroforia: Representa la posición de los ejes visuales cuando no se está realizando la fusión (es una desviación no manifiesta de los ojos que al romper la fusion de la imagen queda en evidencia). Es la magnitud de la desviación que debe ser compensada por el sistema visual a través de las vergencias.
2. Disparidad de fijación: Representa el desalineamiento de los ejes visuales cuando se está fusionando. Una persona con disparidad de fijacion al enfocar un objeto, la imagen de ese objeto se forma, en la retina de cada ojo, en sitios diferentes.
3. Foria asociada: Según Mallet la foria asociada es la cantidad de prisma necesario para eliminar la disparidad de fijación.
4. Reservas de vergencia fusional: Medida clínica de la habilidad del sistema visual para compensar heteroforias.

Los prismas, constituyen una importante alternativa a la hora de tratar heteroforias descompensadas, sin embargo por el momento no existe consenso acerca de en que casos específicos o con que cantidad de prisma se debe compensar.

A la hora de determinar la cantidad de prisma a prescribir existen diferentes criterios:

1. Criterio de Mallet: Sugiere prescribir en base a la foria asociada. La presencia de foria asociada en pacientes carentes de anomalías binoculares pone en duda este criterio de prescripción
2. Criterio de Sheard: Sugiere que las reservas de vergencia fusional deberán como mínimo duplicar el valor de la heteroforia.
3. Criterio del prisma confortable: Prescribir la cantidad de prima que le resulte más confortable a nuestro paciente (muy subjetivo).

Cada uno de estos criterios debería ser puesto a prueba mediante estudios que determinaran la eficacia real del tratamiento prismático.

El problema que presenta la corrección mediante el uso de prismas es la adaptación que se puede producir en el sistema visual. Esto puede hacer que tras un periodo de corrección con prismas la heteroforia se vuelva a producir en casi el mismo valor que tenia antes de la corrección. Esto ha sugerido a muchos autores mas conservadores a recomendar su no utilización e incluso a considerarlos contraindicados.

Por otra parte, se ha sugerido un procedimiento para verificar el éxito del tratamiento:

1. Obtener el valor de foria asociada.
2. Insertar el prisma en gafa de prueba y medir en esta nueva situación la foria asociada.
3. El paciente llevará el prisma en la gafa de prueba 10 minutos y tras esto se medirá la foria asociada con la gafa puesta.

Si el valor resultante continúa siendo próximo al cero, no se habrá producido una adaptación y el paciente se beneficiará del tratamiento prismático.

Como conclusión señalar que los prismas pueden ser una solución eficaz para algunos casos de heteroforia, aunque no para todos los casos y que su prescripción debe estar apoyada por una buena revisión optometrica y estudio del sistema visual del paciente que apoye su prescripción.

Seguiremos comentando otras curiosidades visuales en proximas entradas.